柳州市工伤伤残职工待遇申请表

发布时间：2023-06-30 19:47:02

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柳州市工伤伤残职工待遇申请表单位工伤编号：申请日期：年月日个人工伤编号单位名称姓名性别出生年月医疗终结时间职工身份职工□雇工□农民工□建筑工□其他□工伤发生时间工伤认定时间伤残鉴定编号工伤类别生产事故□突发疾病□旧伤复发□康复治疗□交通事故□意外事故

柳州市工伤伤残职工待遇申请表

单位工伤编号：申请日期：年月日

个人工伤编号		单位名称
姓名		性别			出生年月
医疗终结时间		职工身份	职工□雇工□农民工□建筑工□其他□
工伤发生时间		工伤认定时间			伤残鉴定编号
工伤类别	生产事故□突发疾病□旧伤复发□康复治疗□交通事故□ 意外事故□失踪□履行职责□其他工伤（）□ 职业病中毒□职业病尘肺□其他职业病（）□
护理等级	完全不能自理□大部分不能自理□部分能自理□
伤残等级	壹□贰□叁□肆□伍□陆□柒□捌□玖□拾□无□
开户名		银行帐号				开户银行
工伤前12个月缴费基数	年月至年月的月缴费基数年月至年月的月缴费基数					核定基数
申报发票（张）		申报费用总金额（元）		￥
单位意见	（盖章）经办人：年月日
经办机构意见	工伤保险缴费情况：已缴□欠费□ （盖章）经办人：年月日
备注

注：本表一式二份，审批后用人单位、经办机构各存一份。

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